СПРАВКА
   подтверждающая, что на дату ее выдачи гражданин является получателем
   страховой пенсии (с учетом фиксированной выплаты к страховой пенсии,
       повышений фиксированной выплаты к страховой пенсии), пенсии
    по государственному пенсионному обеспечению, накопительной пенсии,
    срочной пенсионной выплаты или пенсии, назначенной в соответствии
     с Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 г. N 4468-I
    "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу
    в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе,
   органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных
 веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках
    национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного
             исполнения Российской Федерации, и их семей"

     Настоящая справка подтверждает, что:

фамилия		
имя		
отчество (при наличии)		
дата рождения		
вид документа, удостоверяющего личность		
серия (при наличии) и номер документа, удостоверяющего личность		
идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)		
страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии соответствующих сведений у лица, выдающего настоящую справку)		
адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации (при наличии регистрации по месту жительства в пределах Российской Федерации)		

на дату выдачи настоящей справки является получателем страховой пенсии (с
учетом фиксированной выплаты к страховой пенсии, повышений  фиксированной
выплаты к страховой пенсии),   пенсии   по   государственному пенсионному
обеспечению, накопительной пенсии, срочной пенсионной выплаты или пенсии,
назначенной в соответствии с Законом  Российской Федерации  от 12 февраля
1993 г. N 4468-I "О пенсионном   обеспечении лиц,   проходивших   военную
службу, службу в органах  внутренних дел, Государственной противопожарной
службе,   органах   по   контролю    за оборотом наркотических средств  и
психотропных веществ, учреждениях    и органах    уголовно-исполнительной
системы,   войсках   национальной гвардии Российской Федерации,   органах
принудительного исполнения Российской Федерации, и их семей".

_________________________________________________________________________
(полное наименование органа или организации, назначивших соответствующие
                пенсию или срочную пенсионную выплату)
_________________________________________________________________________
                     (должность уполномоченного лица)
________________ _______________________________ ________________________
   подпись              (фамилия и инициалы)       (дата выдачи справки)