СПРАВКА
подтверждающая, что на дату ее выдачи выданный не позднее чем за один год
     до даты обращения с заявлением о признании гражданина банкротом
 во внесудебном порядке исполнительный документ имущественного характера
     предъявлялся к исполнению (направлялся для исполнения) в порядке,
предусмотренном законодательством Российской Федерации об исполнительном
 производстве, и данные требования не исполнены или исполнены частично

     Настоящая  справка подтверждает, что на  дату ее выдачи выданный  не
позднее чем за один  год   до даты обращения   с  заявлением о  признании
гражданина банкротом во   внесудебном порядке   исполнительный   документ
имущественного характера   предъявлялся   к исполнению (направлялся   для
исполнения)   в порядке,   предусмотренном законодательством   Российской
Федерации  об  исполнительном    производстве,    и данные требования  не
исполнены или исполнены частично, в отношении:

фамилия		
имя		
отчество (при наличии)		
дата рождения		
вид документа, удостоверяющего личность		
серия (при наличии) и номер документа, удостоверяющего личность		
идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)		
страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии соответствующих сведений у лица, выдающего настоящую справку)		
адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации (при наличии регистрации по месту жительства в пределах Российской Федерации)		

     Сведения об исполнительном документе (в качестве такого документа  в
соответствии с пунктом 3.6 статьи 223.2 Федерального закона от 26 октября
2002 г. N 127-ФЗ "О несостоятельности   (банкротстве)" признается   также
документ, имеющий силу исполнительного   документа, в том числе поручение
налогового органа):

вид исполнительного документа (при наличии нескольких исполнительных документов указывается исполнительный документ, имеющий более раннюю дату выдачи (вынесения)		
орган, выдавший исполнительный документ		
дата выдачи (вынесения) исполнительного документа и иные реквизиты (при наличии)		

     Сведения о выдавшем настоящую  справку   банке  или  иной  кредитной
организации, организации или ином лице, выплачивающих должнику-гражданину
заработную плату, пенсию, стипендию и (или) иные периодические   платежи,
подразделении судебных приставов, в котором ведется или прекращено
исполнительное производство:

полное наименование (для юридического лица), фамилия, имя и (при наличии) отчество (для физического лица)		
адрес в пределах места нахождения (для юридического лица), адрес регистрации по месту жительства (для физического лица)		
идентификационный номер налогоплательщика (для юридического лица или индивидуального предпринимателя), иной идентификатор (для иностранных лиц)		

     Соблюдение указанных  в настоящей   справке условий   подтверждается
выдавшим ее лицом по состоянию на дату выдачи настоящей справки.

_________________________________________________________________________
        (должность уполномоченного лица (при наличии)
_________________ _____________________________ _________________________
   подпись            (фамилия и инициалы)        (дата выдачи справки)